Премьер Дент Качественная стоматология
+7 (495) 911-7752 +7 (495) 911-7759
Новости
15.10.2017

У зубных протезов две задачи: восстановление и сохранение жевательной функции и эстетики улыбки.

подробнее >>
15.10.2017

Что в наши дни считается показателем статусности человека – новая машина и дорогой костюм? Несомненно, но в первую очередь – здоровые зубы. Красивая улыбка придает уверенности и становится во многих жизненных ситуациях решающим фактором.

подробнее >>
Все новости

Маленькие советы стоматолога

Заслуженный врач РФ,
Заслуженный работник здравоохранения Кубани,
вице-президент Краснодарской краевой
общественной организации стоматологов (ККООС)
Сирунянц B.C.

«Всегда помни: любая проблема начинается с тебя ...» (ОШО — центр)

Мы очень легко даем советы другим людям: членам семьи, коллегам по работе, нашим пациентам, случайным прохожим — и даже пытаемся давать советы начальству, что бывает чревато самыми неожиданными последствиями. Глупый совет, как правило, остается без последствий, так как умный им не воспользуется, а вот на полезный совет можно получить самую неожиданную реакцию. Существует множество простых реакций: «сам знаю...», «я и так все делаю правильно...», «я это уже пробовал, и ничего не получилось...», «вечно он лезет с советами...», «возможно, это и лучше, но я сделаю по-своему...» и совсем редко можно получить такую реакцию: «спасибо, я так и поступлю...» или «спасибо, я об этом не подумал...».

Советы, если о них не просят, — в любом случае, дело неблагодарное. Это естественно, так как каждый из нас обладает своим жизненным опытом, интеллектом, и прочими индивидуальными качествами. Даже у детей раннего школьного возраста возникают сомнения в необходимости следовать советам взрослых родителей и учителей. ГОМО САПИЕНС!

А поскольку давать советы другим — дело неблагодарное и мало эффективное, то автор этих строк попробует дать некоторые профессиональные советы самому себе, исходя из своего личного, жизненного и профессионального опыта. На самого себя не обижаются и свой опыт не игнорируют!

Чем же мы занимаемся в медицине? Художники, поэты, писатели создают иногда бессмертные произведения искусства. Архитекторы, скульпторы и строители создают творения, вызывающие восхищение у многих поколений. Конструкторы, инженеры, физики и химики создают материальные ценности, осязаемые и полезные для миллионов людей. Что же создает врач?! На что направлен его интеллект и профессиональные знания, накопленные тысячелетиями, такими же, как ныне практикующими эскулапами?

Врач творит на уровне микрокосмоса! Да, да, микрокосмоса. Другого подхода или отношения к врачеванию иметь нельзя. Каждый пациент — это индивидуальный микромир. Если мы познаем строение и функцию всех тканей, органов и систем на молекулярном уровне, установим ответственность ДНК и РНК, научимся клонировать биологический объект — человека, все равно это будет с маленькой буквы.

Самое сложное и интересное, на мой взгляд, то, что мы, врачи, имеем дело с большими или малыми проблемами, возникающими в этом человеческом микрокосмосе, пытаемся восстановить нарушенную гармонию, и если это удается, то это маленькая победа, маленький праздник для двоих — пациента и врача, а может, не только для них.

Далее сложнее. Гармония — состояние не устойчивое и надо научить пациента сохранять ее долгие годы. Следствия без причины не бывает! Необходимо установить эти причины в каждом клиническом случае и дать пациенту рекомендации (совет). В этом случае совет необходим, так как пациент обратился к вам за помощью и советом. Имеется в виду не совет по уходу за протезами или по приему лекарственных средств в период реабилитации, совет, прежде всего, по изменению в той или иной степени образа жизни, социальной и личной гигиене. Это серьезное вмешательство во внутренний мир человека, в его устои и мировоззрение. Это может быть эффективным только при большом доверии со стороны пациента. Если этого не добиваться, то надо ожидать новых визитов вашего пациента по расписанию курьерского поезда. Существует такая байка: «Вы знаете, какой у меня хороший стоматолог! Он лечил меня еще ребенком, а сейчас сделал отличные полные съемные протезы». Но таких простаков становится все меньше. Пациенты, за редким исключением, знают или чувствуют свои проблемы со здоровьем и пытаются их преодолеть, переходя от одного врача к другому. Некоторым «везет» сразу.

«Лечить не болезнь, а больного» — эта истина для всех врачей, в том числе и стоматологов.

К сожалению, стоматология сегодня разбита, искусственно разорвана на отдельные специальности: хирургическая, терапевтическая, ортопедическая, ортодонтия, стоматология гигиеническая и даже отдельно стоматология детского возраста. Бред какой-то! И что может дать в виде совета каждый из этих специалистов в отдельности? Хирург — как вести себя после удаления очередного зуба? Терапевт — как сохранить надолго пломбу? Ортопед — как ухаживать за протезами? Ортодонт — как избежать рецидива деформации зубных рядов? Гигиенист — как следить за состоянием полости рта? А детский стоматолог обязательно даст совет и наставление о сохранении постоянных зубов.

Все это важно и нужно делать, но кто же ответит за конечный результат всего комплекса лечебных мероприятий? Кто ответственен за правильно составленный план обследования и лечения пациента, если каждый из перечисленных специалистов занимается с пациентом отдельно, получая его от своего коллеги, как в эстафете, после завершения своего кусочка лечебной работы? Кому пациент выразит доверия больше, чем другому, и чьим советам будет следовать больше? Кто изменит стереотип жизни и, если хотите, менталитет пациента, чтобы избежать в дальнейшем развитие патологических состояний. Сложилось так, что со священником, врачом и юристом надо быть предельно откровенным, ибо они должны знать все о проблеме обратившегося за помощью человека, чтобы помощь была максимально эффективна.

Кто владеет информацией, тот владеет ситуацией!

Мы привыкли к такой формуле общения: санация (оздоровление) полости рта включает (предусматривает) весь комплекс необходимых мероприятий по хирургии, терапии, ортодонтии и ортопедии, но это выполняют отдельные специалисты, которые вновь и вновь проводят обследование, вникают в анамнез mordi и чуть — чуть в анамнез vite.

На основании симптомов и своего плана обследования узкие специалисты ставят свой хирургический, терапевтический, ортопедический и т.д. диагноз, намечают и выполняют свой план лечения. Вот и получается, что каждый узкий специалист не лечит заболевание, а только снимает симптомы (признаки) болезни, хорошо, если положительный эффект наступает надолго.

Ознакомившись с доступными периодическими изданиями за последние 10 лет, с учебниками и учебно-методическими пособиями по стоматологии, автор этих строк еще больше убедился в своих может и спорных представлениях о состоянии подготовки специалистов, организации лечебной работы и практической эффективности стоматологии. Чтобы не быть голословным, приведу несколько примеров.

При ознакомлении с целым рядом последних изданий учебно-методической литературы и руководств для врачей я попытался не обращать внимание на авторов или группу авторов изданий и ознакомился с содержанием монографий и методических рекомендаций. По признакам содержания и системе подачи материалов разложил всю литературу на разделы предполагаемой специальности авторов. Смею вас уверить, что ошибся автор этих строк только в одном случае из 25, и то при групповом авторстве издания. При рассмотрении этого издания более подробно, выяснилось, что ошибки и не было, так как разделы написаны разными по специальности авторами, но границы разделов были жестко обозначены специальностью.

Создается ощущение большого мозаичного панно. Если его рассматривать с близкого расстояния, то крупные элементы не только не дают представления о картине, но и кажутся бессмысленными. Чем мельче элементы и незаметнее их границы, тем больше ощущения целостности, даже на отдельном фрагменте полотна.

Только в старых изданиях начала прошлого века просматривается целостность специальности, чувствуется, что авторы видят весь комплекс проблем больного и ведут его, не оставляя за рамками своего внимания любые проявления и не ссылаясь на необходимость дополнительного обследования и лечения у других узких специалистов.

Может создаться ложное представление о том, что автор этих строк призывает вернуться к формуле: один больной — один врач. Нет, это неверно. В период современных прорывов в технологиях, материаловедении, новейших сложных методов обследования, оснащении современной техникой стоматологической специальности нельзя рассчитывать на универсального врача.

Вопрос заключается в том, чтобы из мозаики узких специалистов создать единую картину лечебного процесса, чтобы, наконец, лечить больного, а не бороться с симптомами заболевания.

Что может создать такое единство и преемственность в специальности? ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ФОРМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.

Казалось бы, вопросы организации лечебного процесса не относятся к клинической дисциплине. Больше того, эти вопросы изучаются в разделе организации здравоохранения, проводятся соответствующие циклы усовершенствования руководителей здравоохранения и выдаются сертификаты специалистов. Опять одна из многих узких специальностей.

Что же изучает эта дисциплина? Нормативно правовые акты! И все! Как вшить этот еще один лоскут в мозаику эффективности лечения конкретного больного?

Размышляя над этим вопросом, можно найти много аргументов, иллюстрирующих важность и полезность знаний по организации здравоохранения как системе взаимоотношений государства с гражданином в части государственных гарантий по оказанию медицинской помощи и только.

Если провести анализ эффективности государственной системы здравоохранения, существовавшей монопольно на протяжении десятилетий, то без дополнительных подробностей можно убедиться в том, что система была очень эффективна в социальном ее значении. Медицинский компонент этой системы был не эффективен. Отсюда рост стационарной помощи и хронических заболеваний по всем нозологическим формам МКБ. При этом рост стационарной помощи совершенно не предполагает улучшения качества лечения. Просто врачам так удобно наблюдать «в динамике» больного. Организация и подходы в стационарном лечении одинаковы с поликлиническими формами. Стабилизировали состояние, сняли симптомы в сроки, определенные нормами по МКБ, — и выписка. Были попытки создать организационную преемственность в стационарном и амбулаторно — поликлиническом лечении больных (ТМО), но и они показали на практике малую клиническую эффективность.

Боюсь делать легковесные выводы, но предварительно они лежат на поверхности проблемы.

ЕСЛИ НЕТ ЭФФЕКТА, ЗНАЧИТ, МЫ ЗАНИМАЛИСЬ В ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА НЕ ТЕМ, ИЛИ НЕ В ТОМ НАПРАВЛЕНИИ.

Макрозадача государства в конкретных экономических условиях по организации здравоохранения страны выполнялась весьма добросовестно, особенно ее социальный компонент. А вот организация лечебного процесса по лечению конкретного больного выпала полностью из поля зрения организаторов здравоохранения. Она практически была отдана на откуп руководителям лечебных учреждений, которые были ответственны только за макропоказатели статистической отчетности различных отчетных периодов.

Отсюда возникли различные коллизии с ведущими клиниками, лечебными учреждениями, совершенно не пользующимися доверием у пациентов, и наоборот, небольшие клиники с хорошими результатами лечебной работы.

Казалось бы, при единой системе здравоохранения такая пестрота результатов!

Но это нормально. За благополучными лечебными учреждениями стоят имена их руководителей, их неординарный, нестандартный подход к организации лечения пациента. Если изучить совокупность положительных признаков этих благополучных клиник, то сразу открывается одно обстоятельство — их индивидуальные подходы в организации лечебного процесса в структурных подразделениях и вспомогательных службах, и т.д..

Умение руководителя создать завершенные интеллектуальные комплексы специалистов, организовать вокруг них творческую ауру, подкрепить все материальными возможностями — это главный критерий успеха.

ВОТ И ПОЛУЧАЕТСЯ, ЧТО УСПЕХ ЛЕЧЕНИЯ — ЭТО, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, РАЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА НА САМОМ ПЕРВИЧНОМ УРОВНЕ.

Мы наблюдаем обычную картину перехода врачей и других медицинских работников из одной клиники в другую. Казалось бы, переход в более благополучные с точки зрения оснащенности и заработка клиники вполне оправдан, но к чему отнести уход из этих «благополучных» клиник сотрудников, наиболее продвинутых в своей специальности. Нет среды творчества. А без творчества, нет врача, нет медицинского работника.

Давайте попытаемся определить требования, предъявляемые стоматологами друг к другу в процессе лечения стоматологических заболеваний по нескольким узким специальностям (хирургия, терапия, ортопедия, ортодонтия, гигиеническая стоматология).

1. Первое, прежде всего, — готовность состояния всех органов и тканей полости рта к проведению конкретных лечебных мероприятий этим специалистом.

Так, например, терапевт-стоматолог, занимающийся лечением твердых тканей зубов должен получить гигиенически чистую полость рта без мягких и твердых зубных отложений, гингивита в стадии обострения и с приведенной в норму окклюзией.

2. Второе, не менее важное в качестве работы стоматолога узкой специализации является его информированность об общем плане лечения другими специалистами.

Особенно это важно при планировании зубосберегающих операций, подготовке полости рта к протезированию, ортодонтическому лечению и целому ряду работ смежных специалистов — стоматологов. Это важно всегда!

На практике это часто игнорируется. Терапевт — стоматолог занимается эндодонтией в инфицированной полости рта и получает массу осложнений в виде пульпитов и периодонтитов. Борется с этими осложнениями, работая стерильным инструментом, проверенными материалами доводит ситуацию до необходимости удаления зуба.

Другим, не менее частым, осложнением в комплексном лечении стоматологических заболеваний является «подготовка» зубов к зубосберегающим операциям по поводу кист, гранулем, гемисекции и т.д. Некачественное, неполное пломбирование каналов, неверно выбранный материал для пломбирования практически не позволяет качественно вылечить зуб методом резекции верхушки корня. И даже ретроградное пломбирование устья каналов не гарантирует стойкого излечения.

Особенно часто встречаются нестыковки в работе врачей терапевтов-стоматологов и врачей-стоматологов ортопедов. Общеизвестный факт, что качественная терапевтическая подготовка зубов к протезированию — это залог успеха врача-стоматолога ортопеда при выполнении любого вида протезов. Чаще это происходит как независимые этапы. Терапевт планирует свою работу, предлагая пациенту самые эффективные методы лечения, самые дорогие материалы, и добивается, по его мнению, неплохих результатов. Когда же этот пациент переходит в стадию протезирования к другому специалисту, то оказывается, что часть зубов не может быть использована под опору и требует удаления. Часть зубов вылечена методом восстановления анкерными штифтами, без надлежащей прочности коронковой части зуба, и требуется изготовление культевой литой вкладки. Часть зубов реставрирована светополимерами и не может сочетаться с будущими керамическими и металлокерамическими протезами. Пациент, заплативший за такое «лечение» значительную сумму средств, не может согласиться с доводами врача-стоматолога ортопеда о необходимости удаления ряда вылеченных зубов или изготовления культевой вкладки на месте анкерных штифтов. И начинаются эксперименты с протезированием.

ПРИ ЭТОМ ТЕРАПЕВТ, НАПУТСТВУЯ ПАЦИЕНТА, ОБЯЗАТЕЛЬНО СКАЖЕТ, ЧТО ЛЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВЕННОЕ И ВСЕ ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПРОСТО ЗАВИСИТ ОТ ОРТОПЕДА.

В эту ловушку попадаются многие врачи-стоматологи-ортопеды. Идут на поводу у «обстоятельств», навязанных коллегой терапевтом и затем пациентом. Результаты таких обстоятельств всегда плачевные. После непродолжительного времени пользования зубными протезами возникают большие или маленькие проблемы. Пациент идет в врачу-стоматологу ортопеду и начинает задавать вопросы: — «Кто виноват? Почему болит? Почему протезы послужили только один год или того меньше?» ... Начинаются воспоминания, что ортопед предупреждал, что он сомневался, даже сделал запись в истории болезни.

СМЕЮ ВАС УВЕРИТЬ, ЧТО ЭКСПЕРИМЕНТЫ С БОЛЬНЫМ ЧЕЛОВЕКОМ ЗА ЕГО ЖЕ ДЕНЬГИ ВСЕГДА ПАХНУТ ДУРНО.

Где же ответственность за конечный результат? К кому отнести недоверие пациента? Каждый из этих двух специалистов имеет хорошую репутацию и многолетний опыт работы.

Рассматривая эту ситуацию и множество ей подобных, напрашивается один вывод.

КАЖДЫЙ ИЗ СПЕЦИАЛИСТОВ, ВОЗМОЖНО, БЫЛ ДОБРОСОВЕСТЕН В СВОИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ, ОДНАКО, ЗАНИМАЛСЯ НЕ ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТА, А СНЯТИЕМ СИМПТОМОВ ПО ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ.

Вряд ли имеет смысл продолжать перечень проблем, возникающих при сочетанном лечении стоматологических заболеваний, связанных с разрозненностью узких специалистов-стоматологов. Каждый из нас может продолжить его до бесконечности, написав многотомное произведение по занимательной стоматологии.

Наверно, можно возразить автору этих строк, привести ряд примеров работы стоматологических учреждений с приватными формами собственности. Это будет совершенно справедливо! Свободный рынок платных стоматологических услуг отлично реагирует на запросы наших пациентов и не только в связи с экономической составляющей. Просто это нормально, рационально и эффективно для больных.

Речь, прежде всего, идет об организации работы муниципальных и государственных стоматологических учреждениях. Это в меньшей степени касается даже маломощных стоматологических отделений при ЦРБ, стоматологических отделений ведомственных и в курортно-оздоровительных организациях. Они функционируют как единая структура, и при переходе, от одного специалиста к другому, не теряется связь со всем коллективом стоматологов.

Озабоченность вызывает организация лечебной работы в мощных стоматологических поликлиниках, где врачей-стоматологов в каждом специализированном отделении несколько десятков. Они самоорганизованы, работают в замкнутом пространстве своих технологий и своих статистических и экономических показателей. Это большая проблема.

Позволю себе предложить одну из многочисленных возможных схем организации лечебного процесса в крупных стоматологических поликлиниках для преодоления искусственных барьеров и нестыковок в едином процессе.

  1. Создать комплексные бригады (отделения, лаборатории, клиники) из врачей-стоматологов всех наименований. Название комплексных рабочих групп не принципиально.
  2. Оптимальный состав рабочей группы может быть следующий:
    • врач-стоматолог-терапевт — 4;
    • врач-стоматолог-хирург — 2;
    • врач-стоматолог-ортопед — 3;
    • врач-стоматолог-ортодонт — 1;
    • гигиенист — 2.
  3. В составе рабочей группы может быть выделение специалистов по пародонтологии, имплантологии, эстетической реставрации и т.д.
  4. Руководителем этой комплексной бригады должен быть назначен врач-стоматолог высшей категории, имеющий подготовку по общей стоматологии (старший врач, руководитель клиники, лаборатории). В обязанности старшего врача входит:
    • прием первичных пациентов, первичная консультация пациентов, обследование,
    • составление комплексного плана лечения,
    • назначение к врачам, исполнителям лечебного процесса,
    • контроль качества лечебной работы после завершения этапов (хирургического, терапевтического, ортопедического...), консультация пациента после завершения комплексного лечения.
  5. Руководитель комплексной бригады врачей несет ответственность за качество лечебного процесса по каждому пациенту.
  6. Руководитель комплексной бригады проводит распределение работ между стоматологами, исходя из гарантии качества для пациента и квалификации специалиста той или иной узкой специальности.

Итак, мы должны ответить на четыре главных вопроса, предлагая новую схему лечения больного:

A. КТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ О ПАЦИЕНТЕ ВСЕ?

Б. КТО СТАВИТ ДИАГНОЗ И НАМЕЧАЕТ ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО?

B. КТО ОТВЕЧАЕТ ЗА КАЧЕСТВО ЛЕЧЕНИЯ?

Г. К КОМУ ДОЛЖЕН ОБРАТИТЬСЯ ПАЦИЕНТ В СЛУЧАЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРОБЛЕМ В ПРОЦЕССЕ ИЛИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ?

На все четыре вопроса ответ один — руководитель группы врачей, выполняющих лечебный процесс, это врач — стоматолог общей практики, подготовленный по программе для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий по специальности 040401 «Стоматология». И это не формальная ответственность руководителя (заведующего отделением в традиционном понимании), а нечто большее. Это ответственность за доверие и качество всего комплекса лечебных мероприятий, проводимых в интересах пациента.

Теперь мы можем определиться с задачей руководителя группы врачей, его функциями. Это новое качество руководителя, которое несет определенные новые функциональные нагрузки, новое качество мышления, если хотите, по ответственности за лечебный процесс.

Ответственность врача-стоматолога общей практики (руководителя группы) заключается в правильной ПОДГОТОВКЕ пациента, в выработке правильного алгоритма его последующего лечения узкими специалистами. Понятие ПОДГОТОВКА пациента включает, прежде всего, фактор информированности (анамнез) не только жизни и болезни, но и процедуры лечения и перспектив излечения. Кроме этого, важно добиться от пациента личного понимания таких простых и важных понятий, как: состояние пациента, объем лечебной работы, необходимый для излечения, и поведение пациента после завершения лечебного процесса.

P.S. Необходимо сразу определиться, что руководитель комплексной группы врачей-стоматологов не несет функции заведующего отделением. В табеле о рангах это старший врач. Значит, он не занимается вопросами обеспечения лечебного процесса медицинскими материалами, оборудованием, инструментарием. Он не занимается вопросами экономики и стандартной статистики.

ЭТО КЛИНИЦИСТ!!!


  Премьер Дент. 
МЫ ЛЮБИМ ЗАБОТИТЬСЯ О ВАС!

Статьи

наверх